«Нефтяник»

Холецистэктомия (от: сhole — желчь, cyst — пузырь, ectomy — удаление) — операция по удалению желчного пузыря.

Несмотря на развитие нехирургических методов, остаётся главным средством лечения холецистита. Она назначается, когда диеты и ультразвуковые методы не дали положительного эффекта.

Различают несколько видов холецистэктомии: стандартный доступ, минидоступ и эндоскопическая операция. Наименее травматичны эндоскопические и операции из минидоступа.

Лечение.

Хирургическое. Объем операции зависит от локализации и протяженности стеноза. Врожденную интратрахеальную перепонку можно удалить через бронхоскоп, а циркулярные стенозы—резецировать с наложением анастомоза по типу конец в конец.

Стенозы трахеи, вызванные двойной дугой аорты и другими сосудистыми аномалиями, также подлежат хирургической коррекции. При сдавлении увеличенной вилочковой железой показана тимэктомия, рентгеновское облучение или глюкокортикоидная терапия. Ограниченные стенозы бронхов без выраженных изменений вентилируемого участка легкого подлежат циркулярной резекции с наложением анастомоза по типу конец в конец, а при стенозах бронхов, осложненных необратимыми изменениями в легком, производится резекция соответствующего участка легкого.

Прогноз. Зависит от сложности аномалии, вызвавшей стеноз, степени риска оперативного вмешательства и возраста.

Пациенты с бронхоэктатической болезнью нуждаются в определенном лечебном режиме с использованием адекватных физических нагрузок и дыхательной гимнастики. Исклю­чаются курение, алкоголь, пребывание в пыльных помещениях и охлаждение. Диета должна быть с достаточным содержанием витаминов.

Главным направлением в комплексном консервативном лечении является санация бронхиального дерева. Наилучший эффект достигается с помощью активных методов дренирования бронхоэктазов и пораженных бронхов. Важное место занимает антибактериальная терапия. Анти­биотики назначают при повышенной температуре или признаках интоксикации.

Применяют также комплекс мер, способствующих нормализации общей и легочной реактивности: переливание альбумина, интралипида, использование иммуномодуляторов (декарис 50-75 мг 2 раза в день 2 дня подряд еженедельно в течение 1-2 месяцев и другие) под контролем иммунограммы.

В фазе ремиссии пациентам прописывают санаторно-курортное лечение (местные специализированные санатории, Южный берег Крыма) в теплое время года.

Цель операции бандажирование желудка по установке желудочного бандажа заключается в резком уменьшении объема съедаемой пищи, и соответственно, в снижении количества потребляемых калорий. Эта цель достигается путем наложения специального кольца (желудочного бандажа) на верхнюю часть желудка, сразу под пищеводом. Наложенное кольцо придает желудку форму песочных часов (рисунок 1).

Рисунок 1. Бандажирование желудка. Схема операции (слева до операции; справа после операции) 1 – желудок, 2 – пищевод, 3 - двенадцатиперстная кишка, 4 - линия установки кольца на желудке, 5 - малый желудочек над кольцом , 6 – кольцо, 7 - соединительная трубочка, 8 – порт.

Между маленькой и большой частью желудка создается сужение диаметром около 1 см. Верхняя часть желудка, над кольцом, имеет объем всего 15–20 мл (то есть объем пищи, которая может его целиком заполнить, — это всего лишь столовая ложка). Съеденная пища сразу заполняет малый желудочек и вызывает очень быстрое чувство насыщения. Таким образом, человек может съесть совсем немного пищи за один раз, общее количество потребляемых калорий резко уменьшается, и начинается потеря веса.

Желудочный бандаж, который накладывается на желудок, представляет собой сложное устройство, имеющее гидравлическую систему (рисунок 2).

Рисунок 2. Устройство желудочного бандажа - кольцо - порт - соединительная трубка

Гидравлическая система бандажа представляет собой манжету, которая закреплена на внутренней поверхности кольца, и которая может раздуваться. Через соединительную трубочку манжета соединена с устройством, которое называется "порт". Порт располагается под кожей живота. Порт предназначен для того, чтобы через него заполнять всю систему жидкостью (раствором соли). Заполнение системы жидкостью приводит к тому, что внутренний просвет кольца уменьшается. И наоборот, удаление части жидкости из системы приводит к увеличению просвета. Таким образом, мы имеем возможность точно регулировать просвет сужения под потребности данного конкретного пациента.

Регулировка желудочного бандажа производится не сразу при операции бандажирования желудка, а через 2 месяца, только после того, как кольцо хорошо укрепится в тканях. Технически такая регулировка делается очень просто — порт пунктируется тонкой иглой через кожу, и в него вводится около 5 мл жидкости. Эта процедура практически безболезненная и занимает 3–5 минут. Иногда для качественного подбора просвета сужения требуется несколько регулировок.

После наложения кольца на желудок требуется особый режим питания. Этот режим заключается в том, что нельзя одновременно принимать твердую пищу и пить жидкость. Дело в том, что жидкость может размывать съеденную пищу, и эффект операции бандажирования желудка может исчезать. Поэтому вам придется пить до еды, или через 1–1.5 часов после еды. Несоблюдение этого принципа приведет к снижению эффективности операции.

В настоящее время операция по наложению кольца на желудок делается без разреза, через несколько проколов (лапароскопическое наложению кольца). Ход операции при этом контролируется на экране особого телевизора — монитора. Такая современная операция называется "лапароскопическое бандажирование желудка". К преимуществам такой операции по сравнению с традиционной операцией, которая делается через разрез, относят высокий косметический эффект, практически безболезненное протекание послеоперационного периода, отсутствие необходимости соблюдать постельный режим, и очень быстрое полное восстановление пациента. 

Каковы преимущества установки кольца на желудок (бандажирования желудка)

1. Бандажирование желудка - менее травматичный метод по сравнению с другими хирургическими способами лечения ожирения, поскольку при бандажировании желудка целостность стенки желудочно–кишечного тракта не нарушается.
2. Бандажирование желудка - это  единственный метод, который дает возможность точной регулировки диаметра создаваемого сужения в послеоперационном периоде.
3. Данный метод операции полностью обратим. Если вдруг по каким–либо причинам потребуется удаление бандажа, анатомия желудочно–кишечного тракта восстанавливается сразу и полностью. Другие операции, например вертикальная гастропластика, для восстановления первоначального состояния требует реконструктивной операции.
4. Поскольку операция «Бандажирование желудка» делается через проколы, период пребывания пациента в клинике очень короткий, а восстановление в послеоперационном периоде наиболее быстрое из всех методов хирургического лечения.

 

 

 

Это один из малоинвазивных методов снижения массы тела, широко распространенный в Европе и США. По сложности методика сопоставима с обычной гастроскопией. При этом под контролем эндоскопа в желудок устанавливается специально разработанный для этой цели баллон, который заполняется 400-700 мл жидкости и остается в просвете желудка.

Почему происходит снижение массы тела?

Заполняя часть объема желудка, баллон способствует более раннему насыщению во время еды, и за счет количественного ограничения в еде пациент теряет в весе.

Кому может быть предложено такое лечение?

Методика лечения с помощью внутрижелудочного баллона может применяться у больных с повышенной массой тела (индексом массы тела от 30 до 40 кг/кв. м.), когда хирургическое лечение преждевременно, но уже имеются медицинские или социально обусловленные показания к снижению массы тела. Иногда баллоны используют для подготовки сверхтяжелых больных к основному, хирургическому этапу лечения. Данная методика может быть рекомендована и для подготовки пациентов с избыточной массой тела к операциям с искусственным кровообращением, артропластике и протезированию суставов и др., когда ожирение затрудняет проведение подобных операций.

На какую потерю избыточного веса можно рассчитывать, применяя внутрижелудочные баллоны?

Потеря избыточной массы тела при этом методе лечения может варьировать от 3-4 до нескольких десятков килограммов, а в среднем пациенты теряют около четверти избыточной массы тела.

От чего зависит результат лечения с помощью баллонов?

Фактор пациента при этом играет важную роль. Пациент должен настроить себя на серьезное лечение в течение нескольких месяцев, ограничить свой рацион, пересмотреть состав потребляемой пищи, уменьшив процент содержания в ней жира и углеводов. Пациент, рассчитывающий только на то, что баллон сделает за него все необходимое, получит результат хуже, чем тот, кто будет серьезно работать весь этот период.

Какова продолжительность лечения с помощью баллона?

Рекомендуемый срок нахождения баллона в желудке составляет 6 месяцев. Иногда, по усмотрению специалиста этот период может быть несколько увеличен. Расчет делается на то, что за это время пациент привыкнет к ограниченному режиму питания и в дальнейшем закрепит этот стереотип пищевого поведения. Весь период лечения пациент находится под наблюдением специалиста.

Существует ли опасность восстановления массы тела после удаления баллона?

Да, поскольку после удаления баллона пациент остается "один на один" со своим прежним желудком, и лишний вес может восстановиться, если пациент не привыкнет питаться ограниченно. Обучение, проводимое в период лечения с помощью баллонов, и ставит своей целью подготовить пациента к жизни после удаления баллона.

Как происходит удаление баллона?

Удаляется баллон также при помощи эндоскопа и специально разработанных инструментов. Эта процедура длится примерно 15-20 минут и проводится во сне. Удаление баллона выполняется амбулаторно, т.е. пациенту не требуется госпитализация. Накануне удаления баллона ужин должен быть в жидком виде, утром в день установки и удаления баллона необходимо являться строго натощак.

Как переносится лечение с помощью баллона?

Большинство пациентов в течение всего периода лечения почти не ощущают баллона, они могут вести привычный образ жизни, заниматься физическими упражнениями, что очень приветствуется. Вместе с тем, в первые 2-4 дня после установки баллона, отмечаются тошнота, иногда рвота, изжога, слюнотечение, тяжесть под ложечкой, тупые боли. Эти симптомы связаны с реакцией желудка на наличие инородного тела в нем. В этот период может потребоваться назначение лекарственных препаратов (при тошноте и рвоте - церукал или мотилиум, при болях - но-шпа или баралгин). В некоторых ситуациях может понадобиться и внутривенное введение физиологического раствора, а также раствора глюкозы. После периода адаптации желудок "привыкает" к баллону и в последующем лечение обычно переносится хорошо.

Возможны ли осложнения в ходе лечения ?

Они достаточно редки, но полностью гарантировать их отсутствие невозможно. В редких случаях может наблюдаться непереносимость лечения, проявляющаяся тошнотой, частой рвотой, невозможностью приема пищи. Если эти симптомы отмечаются после первой недели, необходимо связаться со специалистом (его координаты у Вас должны быть обязательно). При непереносимости лечения возможно досрочное удаление баллона.
Известны случаи обострения гастрита и язвенной болезни желудка во время нахождения в нем баллона. Для предупреждения этих осложнений пациент должен ежедневно, вне зависимости от самочувствия, принимать препарат, снижающий секрецию желудка, а также избегать чрезмерного переполнения желудка во время еды. Это означает, что необходимо прекращать прием пищи при первых сигналах насыщения.
В литературе известны случаи разгерметизации баллона в желудке и самостоятельного отхождения его естественным путем. Признаком разгерметизации является появление в моче голубого оттенка, обусловленного добавлением специального красителя в жидкость, которой заполняется баллон.

Каковы особенности конструкции самого баллона?

Современная модель внутрижелудочного баллона (BIB) (Inamed, BioEnterics, США), изготавливается из биологически инертного материала - силикона. Заполненный жидкостью баллон имеет гладкую поверхность, округлую форму, легко адаптируется к форме желудка. На его поверхности имеется небольшой клапан, через который баллон наполняется жидкостью и который препятствует выходу жидкости из баллона.

Имеются ли противопоказания к снижению веса с помощью баллона ?

Противопоказаниями к установке внутрижелудочных баллонов являются эрозии и язвы пищевода, желудка и 12- перстной кишки, операции на желудке в анамнезе, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы значительных размеров, беременность, прием антикоагулянтов, стероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотическая и алкогольная зависимость, цирроз печени, выраженные нарушения психики.

Где можно проводить лечение с помощью баллона?

Прежде всего, лечение должен осуществлять специалист по лечению ожирения, прошедший специальную подготовку по применению этой методики. Манипуляции, связанные с установкой и удалением баллона, требуют участия квалифицированного врача-эндоскописта и анестезиолога. Поэтому применение данной методики наиболее оправдано в тех клиниках, где есть указанные специалисты.

Возможно ли повторное лечение с помощью баллонов?

Да, лечение может предприниматься неоднократно. Если после удаления баллона имеется тенденция к восстановлению массы тела, через несколько недель после удаления первого может быть установлен другой баллон.

Какое место занимает лечение с помощью баллонов среди других известных методов снижения массы тела?

По эффективности лечение с помощью баллона превосходит известные консервативные (нехирургические) методы лечения, но уступает более сложным хирургическим методам (гастропластике, шунтированию желудка и т.д.). Тем не менее, эта методика сопряжена с минимальным риском осложнений и существенно расширила возможности помощи тем, кто страдает избыточной массой тела и ожирением.

В последнее время большое распространение среди операций по поводу ожирения получила лапароскопическая продольная резекция желудка (синонимы: уменьшающая, рукавная, тубулярная, вертикальная резекция желудка). Продольная резекция желудка принципиально отличается от той, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни.

При продольной резекции удаляется боковая (мешкообразная) часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок после этой операции остается физиологически полностью функциональным. Из объемного мешка желудок превращается в узкую трубку, где пища долго не задерживается и довольно быстро уходит в кишечный тракт. Секреторная активность желудка при этом уменьшается, что тоже помогает решить проблему снижения веса.

В отличие от бандажирования желудка , после лапароскопической продольной резекции желудка в организме не остается инородного материала (силикона). Снижение веса начинается сразу после операции, завершается раньше, чем после бандажирования и не зависит от дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а фактически определяется новой анатомией желудка.

Это сравнительно новая в мировой практике бариатрическая операция. Лапароскопическая продольная резекция желудка в настоящее время занимает одно из лидирующих позиций в хирургии ожирения, как наиболее эффективная и малотравматичная операция.

Любая операция связана с большим или меньшим риском, однако риск лапароскопических операций минимален. Они эффективны, легко переносятся и позволяют избежать тяжелых и необратимых операций.

В основе лечения с помощью операции билиопанкреатического шунтирования лежит принцип малабсорбции, то есть уменьшения всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Первыми малабсорбтивными операциями, которые появились на заре бариатрической хирургии, являлись различные варианты тонкокишечного шунтирования. При этих операциях тонкая кишка отключалась не только от пищеварения, но также и от транспорта пищи. Тонкокишечное шунтирование хотя и давало отличные результаты в виде быстрого снижения веса, но тяжелейшие обменные нарушения, которые развивались у пациентов через некоторое время, вынудили хирургов во всем мире отказаться от этого вида вмешательств. На какое-то время основой бариатрической хирургии стали более безопасные рестриктивные (изменяющие объем желудка) операции.

Так продолжалось до тех пор, пока, наконец, в 1978 году Levardo не пришло в голову отвести желчь в отключенную петлю тонкой кишки для предотвращения развития в ней вредных микробов. Идею подхватил итальянский хирург Scopinaro, который годом позже выполнил операцию, главным принципом которой являлось не полное отключение тонкой кишки, а только разобщение путей продвижения пищи и пищеварительных соков.

Оказалось, что наряду с высокой эффективностью, эта операция не имеет таких фатальных последствий как тонкокишечное шунтирование. Операция была названа билиопанкреатическим шунтированием (буквально – отведение желчи и сока поджелудочной железы), и за короткое время приобрела множество сторонников во всем мире. Однако это вмешательство так и не стало «золотым стандартом» бариатрической хирургии, поскольку в ходе накопления опыта выяснилось, что со временем после этой операции все же развиваются нарушения обмена веществ угрожающие здоровью. Эти нарушения выражены в меньшей степени, чем при тонкокишечном шунтировании, и появляются значительно позднее.

По данным, например, одного рандомизированного (статистически достоверного) исследования опубликованного в Journal of Gastrointestinal Surgery в 2004 году, вследствие операции билиопанкреатического шунтирования развиваются следующие проблемы:

Вследствие малабсорбции (нарушения всасывания) жира, нарушается усвоение жирорастворимых витаминов.

Дефицит витамина A, K и D развивается соответственно у 69%, 68% и 63% оперированных пациентов.

Снижение уровня кальция в крови наблюдается у 48% и как следствие увеличивается уровень гормона паращитовидных желез. Паратгормон способствует вымыванию кальция из костей, что приводит к остеопорозу (разрушению твердой основы кости).

Из более редких осложнений отмечены недостаток витамина Е, цинка и фермента щелочной фосфатазы. Встречаются в научной литературе упоминания о развитии вследствие билиопанкреатического шунтирования осложнения, характерного для тонкокишечного шунтирования. Речь идет о так называемом стеатогепатите (поражение печени) и связанной с ним печеночной недостаточности. (Grimm IS, Schindler W, Haluszka O. Steatohepatitis and fatal hepatic failure after biliopancreatic diversion //Am J Gastroenterology 1993 Feb; 88(2):321).

Несмотря на все перечисленные послеоперационные проблемы, на современном этапе операция билиопанкреатического шунтирования выполняется довольно часто, поскольку является самой сильной из всех признанных на сегодняшний день вмешательств. Снижение избыточного веса при билиопанкреатическом шунтировании приближается к 100%. Такая эффективность является заманчивой, несмотря на необходимость жесткого врачебного контроля и коррекции обменных нарушений в течение всей жизни после такой хирургии. Кроме того, важным преимуществом билиопанкреатического шунтирования является почти полное отсутствие ограничений в плане количества и калорийности пищи, которую пациент может употреблять после операции.

Мы выполняем более современную модификацию билиопанкреатического шунтирования, которая была предложена Hess and Hess, в 1998 году, и называется: «билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки». При этой операции, в отличие от классического варианта Scopinaro, сохраняется привратник (выходной отдел желудка), который обеспечивает более физиологичную моторику желудка и кишечника.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок - Операция Scopinaro Билиопанкреатическое шунтирование (слева) и операция Hess and Hess Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки (справа)

1. 1. Двенадцатиперстная кишка
2. 2. Общий печеночный проток
3. 3. Желчный пузырь
4. 4. Резецированный желудок
5. 5. Билиопанкреатический лимб.
6. 6. Тощеподвздошный анастомоз (соустье между тощей и подвздошной кишкой)
7. 7. Слепая кишка
8. 8. Тонкая кишка
9. 9. Толстая (ободочная) кишка
10. 10. Прямая кишка
11. 11. Панкреатический проток
12. 12. Гастроэнтероанастомоз (соустье между желудком и тощей кишкой)

Также как и все бариатрические операции билиопанкреатическое шунтирование может и должно выполняться лапароскопически (без разреза). Вначале, при помощи специальных лапароскопических сшивающих аппаратов производится резекция желудка вдоль его малой кривизны, таким образом, чтобы сохранить привратник. Затем пересекается двенадцатиперстная кишка. Тонкая кишка пересекается на расстоянии одного метра от двенадцатиперстной кишки и дистальный, (конечный) ее отрезок подшивается к желудку, в том месте, где ранее была двенадцатиперстная кишка. Проксимальный (начальный) отрезок тонкой кишки (он называется билиопанкреатическим лимбом) подшивается на расстоянии 50 см от места перехода тонкой кишки в толстую. Таким образом, пища и пищеварительные соки оказываются полностью разобщены, и встречаются практически только «на выходе».