В настоящее время все более широкое распространение среди колопроктологов получает достаточно простой и эффективный амбулаторный метод лечения внутреннего геморроя — лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
В свое время за рубежом было разработано специальное устройство, при помощи которого на ножку геморроидального узла набрасывают циркулярную лигатуру из специальной латексной резины. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу он отторгается вместе с лигатурой на 11-14 день после манипуляции. В результате постепенного прорезывания тканей эластичной лигатурой после его отторжения образуется культя, покрытая соединительной тканью.
Лигирование геморроидальных узлов выполняется пациентам с второй-третьей стадией геморроя. При первой стадии в связи с невыраженностью геморроидальных узлов эта процедура не проводится. В некоторых случаях процедуру можно проводить при четвертой стадии заболевания, то есть при постоянно выпадающих геморроидальных узлах, но с четко выраженными границами, без выраженных наружных геморроидальных узлов.
При отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами проведение лигирования считается нецелесообразным. Отсутствие границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами, как это бывает при комбинированном геморрое, затрудняет и ограничивает наложение латексных лигатур.
Противопоказанием для лигирования внутренних геморроидальных узлов являются воспалительные заболевания: трещина анального канала, хронический парапроктит, проктит в фазе воспаления.
Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Лигирование геморроидальных узлов проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на спине с приведенными к животу ногами или на левом боку. В прямую кишку вводят аноскоп. Левой рукой фиксируют аноскоп так, чтобы аноректальная линия была прикрыта краем его тубуса, а геморроидальный узел располагался в его просвете. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами может осуществляться двумя методиками.
При первой применяется механический лигатор, когда геморроидальный узел втягивается в рабочую головку лигатора при помощи мягкого зажима.
Механический лигатор с эластичным кольцом вводят в просвет аноскопа до соприкосновения с геморроидальным узлом. Мягким зажимом захватывают верхушку геморроидального узла и втягивают узел внутрь головки лигатора, после этого нажимают на спусковой курок устройства, сбрасывающего лигатуру. Латексное кольцо пережимает ножку геморроидального узла. Перед тем как извлечь устройство из аноскопа, снимают зажим с узла и проверяют положение латексной лигатуры на ножке геморроидального узла. Кольцо должно пережимать только его ножку, не захватывая тканей, расположенных ниже зубчатой линии.
При отработанной технике вся процедура занимает 7-10 минут. Наиболее удобно пользоваться механическим лигатором при внутренних геморроидальных узлах с четкими границами и хорошо выраженной ножкой, расположенной не менее чем в 5 мм от края гребешковой линии.
Суть второй методики заключается в следующем. Через аноскоп к геморроидальному узлу, выступающему в просвет аноскопа, подводят специальный вакуумный лигатор, подсоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Ножной педалью включают отсос и большим пальцем правой руки закрывают отверстие в лигаторе для создания отрицательного давления в головке инструмента. За счет отрицательного давления геморроидальный узел втягивается внутрь головки. При достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосферы при помощи спускового механизма для большей надежности сбрасывают два латексных кольца на геморроидальный узел и отпускают большой палец с отверстия на лигаторе, выравнивая внешнее давление и давление в головке. Затем удаляют лигатор из просвета кишки. Удаление лигатора без выравнивания давления чревато отрывом геморроидального узла и кровотечением.
В обеих методиках применяют эластичные кольца, изготовленные из натурального каучука (латекс), с наружным диаметром 5 мм и внутренним — 1 мм. Особенностью латексного кольца является хорошая эластичность и постепенное сдавливание тканей с поэтапным пересечением ножки геморроидального узла в течение 12-14 дней.
Методика вакуумного лигирования более проста и удобна, чем методика механического лигирования. В частности при использовании вакуумного лигатора отпадает необходимость в использовании ассистента во время проведения манипуляции. Помимо этого, методику вакуумного лигирования применяют не только в случаях с четко ограниченной ножкой геморроидального узла, но и при циркулярном внутреннем геморрое, когда достаточно сложно определить ножку узла. При технически правильном выполнении процедуры эластичная лигатура пережимает ножку узла и находится на 5-7 мм выше зубчатой линии.
Процедура лигирования внутреннего геморроя у одного пациента, как правило, проводится за два, три (чаще всего) и более сеансов. Лучше всего производить за один сеанс лигирование одного геморроидального узла.
Иногда может возникнуть необходимость в проведении дополнительных (повторных) лигирований в случае достаточно крупных геморроидальных узлов, размер которых не позволяет за один раз полностью захватить узел головкой вакуумного лигатора, в данном случае повторное лигирование геморроидального узла следует проводить не ранее чем через месяц.
Результаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами позволяет избежать геморроидэктомии примерно у 80% больных геморроем.
Все процедуры проводятся амбулаторно, без ограничения трудоспособности. В подавляющем большинстве случаев применение данной методики при 2-й и 3-й стадии заболевания позволяет добиться хороших результатов — прекращения выделения крови и выпадения геморроидальных узлов.
При 4-й стадии методику лигирование латексными кольцами целесообразно применять лишь у больных с четкими границами выпадающих узлов.
В течение первых двух дней после лигирования большинство больных отмечают чувство инородного тела в анальном канале и невыраженный болевой синдром, который купируется ненаркотическими анальгетиками. Эти явления не считают осложнениями, они связаны с пережатием ножки геморроидального узла и не требуют специального лечения.
Возможные осложнения:
- болевой синдром,
- тромбоз наружных геморроидальных узлов,
- ректальное кровотечение.
В некоторых случаях после проведения сеанса лигирования у пациента может возникнуть болевой синдром. В большинстве случаев сильный болевой синдром возникает после одновременного лигирования трех геморроидальных узлов и из-за наложения лигатуры на ножку геморроидального узла на уровне гребешковой линии, т.е. в области заднего прохода, снабженной болевыми рецепторами. Для исключения возникновения сильно выраженного болевого синдрома необходимо строго соблюдать правило поэтапного лигирования геморроидальных узлов с интервалом между процедурами не менее 14-16 дней.
При возникновении резкого болевого синдрома, сохраняющегося в течение 1-2 часов и не снимающегося ненаркотическими анальгетиками, больным проводят повторную аноскопию, наложенную лигатуру рассекают узкими ножницами и удаляют.
Следует помнить о том, что втягивание геморроидального узла в лигатор нужно производить постепенно и обязательно под контролем глаза, так, чтобы гребешковая линия не попала в латексное кольцо. При возникновении стойкого болевого синдрома, не снимающегося анальгетиками, сразу после лигирования и при подозрении на попадание в лигатуру тканей анального канала, расположенных дистальнее зубчатой линии, через просвет аноскопа узкими ножницами рассекают латексную лигатуру и удаляют ее из прямой кишки.
В некоторых случаях после проведения сеанса лигирования у пациента может возникнуть тромбоз наружных геморроидальных узлов. Возникновение этого осложнения, как правило, связано с тем; что эта процедура проводится у больных со смешанной формой геморроя, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами. С тромбозом геморроидальных узлов в большинстве случаев удается справиться консервативными мероприятиями.
При наличии таких заболеваний, как анальная трещина и хронический парапроктит, до их излечения следует отказаться от применения процедуры лигирования.
Примерно в одном случае из ста после лигирования возможно ректальное кровотечение, требующее экстренных мероприятий. Чаще всего, такое кровотечение возникает из-за неточного выбора показаний к процедуре лигирования (выполнение лигирования при невыраженных геморроидальных узлах, после которого массы геморроидального узла может оказаться недостаточно для удержания лигатуры — во время натуживания она может соскочить) или из-за несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций по ограничению физических нагрузок, нормализации опорожнения кишечника, питанию и гигиене.
Причиной кровотечения также может быть, проведение лигирования одним латексным кольцом. При натуживании из-за слишком большого натяжения может произойти разрыв латексного кольца и развиться кровотечение, Поэтому целесообразно проводить лигирование только двумя латексными кольцами, особенно у пациентов с крупными геморроидальными узлами.
Кровотечение также может произойти после стула в первый день после процедуры. Поэтому перед процедурой необходимо проводить подготовку толстой кишки с такой же тщательностью, как и для геморроидэктомии, а больных предупреждать о нежелательности стула в первый день после манипуляции.
Результаты лечения позволяют считать лигирование латексными кольцами эффективным и радикальным методом лечения геморроя.
